산모ㆍ신생아 건강관리 본인부담금 지원 신청서(제5조 관련)

서비스 이용자 성    명

생년월일

주    소

연 락 처

자  택

이동전화

출산예정일

년     월     일

출 산 일

년     월     일

태아유형

□ 단태아

□ 쌍태아

□ 삼태아 이상, 중증장애 산모

출산순위

□ 첫째아

□ 둘째아

□ 셋째아 이상

본인부담금

원

은행명

계좌

번호

의령군 산모‧신생아 건강관리 지원 조례 제5조에 따라 산모‧신생아 건강관리 서비스 본인 부담금을 지원 신청합니다.

	년	월 일
신청인	성 명	: (서명 또는 인)
	산모와의 관계	:

의령군수 귀하

첨부서류

1. 출산(예정) 증명서류(의사소견서, 산모수첩, 출생증명서 등) 1부

2. 본인부담금 납부확인서 또는 영수증 1부

행정정보 공동이용 사전 동의서

- 행정정보 공동이용사무 : 주민등록등(초)본

본인은 위 사무의 처리를 위하여「전자정부법」제38조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.

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	년	월 일
신청인	성명	: (서명 또는 인)