[별지 제1호서식]                                              〈앞면〉

의령군 인구증가시책 지원신청서

기 본 현 황
신청분야	※ 해당항목에 체크하여 주십시오. ○ 전입세대정착지원
신청인	주 소
	성 명		생년월일		(남 / 여)
	전화번호	자택			핸드폰
계좌번호	금융기관		계좌번호				예금주
세 부 신 청 사 항
전입세대 정착지원	연 번	관 계		성 명	생년월일			그 밖의 사항
	※ 해당항목에 체크하여 주십시오 ○ 전입지원금 지원 ○ 전입 축하선물 지급 ○ 주민세 지원 ○ 쓰레기봉투 지원 ○ 공공시설이용 우대 ○ 국적취득자 지원금 지원 ○ 기업체 근로자 전입정착금 지원
「의령군 인구증가시책 지원 조례」 제5조제1항에 따라 인구증가시책 지원신청서를 제출합니다. 관내 거주기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 월) 신청인 (서명 또는 인)
위 기재사항이 사실과 틀림없음을 확인함. 년 월 일 읍ㆍ면장 직인

〈뒷면〉

[개인정보 수집ㆍ이용 및 제공 동의서]

의령군에서는 인구증가시책 지원을 위해 다음과 같이 개인정보를 수집ㆍ이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주십시오.

■ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

수집항목(필수)	수집목적	보유기간
주소, 성명, 생년월일, 전화번호, 계좌번호	인구증가 시책 지원 결정	5년

※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 인구증가시책 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?

( 예 □   아니오 □)

년    월    일

성    명 :          (서명 또는 인)

의령군수  귀하